Acórdão 1004113-34.2024.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1004113-34.2024.8.11.0041 APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: L. I. S. representada por seu genitor EWERTON PADILHA DOS SANTOS. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o fornecimento de órtese craniana a paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional, confirmando tutela de urgência e condenando a operadora ao pagamento de custas e honorários. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de órtese craniana prescrita por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e existência de cláusula contratual excludente. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é de consumo, incidindo o CDC, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor e veda cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais à saúde. 4. O rol da ANS, embora taxativo, admite mitigação quando comprovada a eficácia do tratamento e sua necessidade clínica, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 5. A prescrição médica evidencia a indispensabilidade da órtese craniana, inclusive como medida menos invasiva e apta a evitar agravamento do quadro clínico. 6. É abusiva a cláusula que exclui órtese não vinculada a ato cirúrgico quando tal restrição compromete a finalidade do contrato e inviabiliza o tratamento da doença coberta. 7. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não se sustenta sem prova concreta, sendo inerente ao risco da atividade empresarial. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de órtese indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que ausente previsão no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade médica. 2. A cláusula contratual que exclui órtese não vinculada a ato cirúrgico deve ser afastada quando comprometer a finalidade do contrato e a proteção da saúde do consumidor.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII e § 13; CPC, art. 487, I.