Acórdão 1016065-76.2025.8.11.0040

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. GESTANTE COM TROMBOFILIA. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, prescrito para gestante com diagnóstico de trombofilia hereditária e histórico de óbito fetal, bem como ao reembolso de R$ 5.516,84 referente aos medicamentos adquiridos pela beneficiária às suas expensas, ao fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, de uso domiciliar, prescrito para gestante com trombofilia, diante de exclusão contratual e legal expressa; e (ii) saber se a negativa de cobertura, fundada em previsão legal e contratual, configura ato ilícito apto a ensejar o dever de reembolso dos valores despendidos pela beneficiária. III. Razões de decidir 3. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses de antineoplásicos orais e de medicamentos relacionados à continuidade de assistência hospitalar, exceções que não se aplicam ao caso concreto. 4. A Enoxaparina Sódica é medicamento de autoadministração subcutânea, comercializado em farmácias convencionais, com bula que instrui sua aplicação pelo próprio paciente sem necessidade de supervisão contínua de profissional habilitado, não se enquadrando, portanto, na categoria de medicação assistida (home care) nem de uso ambulatorial, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. 5. A cláusula contratual que reproduz a exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar não é abusiva, pois está em plena consonância com o regime jurídico da saúde suplementar, fundado em critérios de mutualismo e cálculo atuarial de risco, não comportando afastamento com base na gravidade do quadro clínico ou na prescrição médica isoladamente considerada. 6. O Enunciado nº 117 da VI Jornada de Direito da Saúde esclarece que as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, que relativizou a taxatividade do rol da ANS, não se aplicam às exclusões estruturais previstas no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, preservando a validade da exclusão de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. 7. A existência de via alternativa para obtenção do medicamento pelo Sistema Único de Saúde — no qual a Enoxaparina Sódica está incorporada desde 2018, com dispensação pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica — reforça que a exclusão de cobertura no âmbito da saúde suplementar não implica negação do direito fundamental à saúde, mas sim delimitação da responsabilidade contratual da operadora, permanecendo o Estado como garantidor último do acesso ao tratamento essencial. 8. Reconhecida a licitude da negativa de cobertura, ausente ato ilícito imputável à operadora, não há nexo de causalidade apto a fundamentar o dever de reembolso dos valores despendidos pela beneficiária na aquisição do medicamento. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso de apelação provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão contratual e legal de cobertura para o medicamento Enoxaparina Sódica, de uso domiciliar e autoadministração, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, não se enquadrando nas exceções de antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) ou fármacos incluídos no rol da ANS para esse fim. 2. A negativa de cobertura amparada em previsão legal e contratual expressa configura exercício regular de direito e não enseja o dever de reembolso de valores despendidos pelo beneficiário na aquisição do medicamento excluído." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, 12, I, "c", e II, "g", e 35-C; CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 47 e 51; CF/1988, arts. 5º, caput, 6º e 196; CPC, art. 85, § 3º, e 98, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29/11/2022; STJ, REsp n. 2.224.187/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 15/9/2025; STJ, REsp nº 2.244.678/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 02/03/2026; STJ, REsp n. 2.172.359/SC, Rel. Min. Humberto Martins; Enunciado nº 117 da VI Jornada de Direito da Saúde – FONAJUS; TJ-MT, Apelação Cível nº 10079774920258110040, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 18/03/2026; TJ-MT, Agravo de Instrumento nº 10316604120258110000, Rel. Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, j. 17/10/2025; TJ-MT, Apelação Cível nº 10000043520238110033, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 24/10/2025.