Acórdão 1086410-87.2025.8.11.0001

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado contra sentença que determinou o custeio de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura embasada na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, tratando-se de paciente com depressão recorrente e transplantada renal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a recusa de cobertura de tratamento extrarrol da ANS quando comprovada a ineficácia ou impossibilidade de adoção das terapias convencionais; e (ii) saber se a negativa indevida de custeio gera o dever de indenizar a consumidora por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo-se a cobertura excepcional de tratamentos não listados quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça. 4. O tratamento de EMT possui evidência científica e foi prescrito em razão da impossibilidade de uso de terapias medicamentosas tradicionais, visto que a paciente é transplantada renal e faz uso contínuo de imunossupressores, inexistindo substituto terapêutico eficaz no rol normativo. 5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, desconsiderando as particularidades clínicas do paciente e as evidências científicas do tratamento, configura conduta abusiva e ilícita. 6. A recusa indevida de tratamento essencial frustra a legítima expectativa da consumidora e gera abalo psicológico indenizável. A fixação dos danos morais em R$ 4.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo sua função compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. É devida a cobertura de tratamento de saúde não previsto no rol da ANS quando houver prescrição médica, evidência científica de eficácia e comprovada a ineficácia ou impossibilidade de utilização das alternativas terapêuticas convencionais em razão do quadro clínico específico do paciente. 2. A negativa indevida de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, nestas hipóteses, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, arts. 12 e 14; CC, art. 944. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.513.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.05.2024; TJMT, N.U 1030114-71.2023.8.11.0015, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Vice-Presidência, j. 26.09.2025; Turma Recursal Cível (TJMT), N.U 1034077-95.2024.8.11.0001, Rel. Valmir Alaercio dos Santos, Terceira Turma Recursal, j. 22.02.2025.