Acórdão 1001360-32.2023.8.26.0006

Direito civil. Apelação. Plano de saúde. Sentença anulada para realização de perícia. Recurso da operadora de saúde provido. I. CASO EM EXAME 1. A sentença julgou parcialmente procedente a ação, determinando que a operadora de saúde restabelecesse as visitas diárias de enfermagem e mantivesse os procedimentos de home care para o autor. O apelante, André Luís Pinheiro Ressutti, busca indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora, Amil Assistência Médica Internacional S/A, recorre alegando cerceamento de defesa devido à ausência de prova pericial e contesta a necessidade de internação domiciliar, argumentando que os cuidados necessários são de responsabilidade de um cuidador, não do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a sentença deve ser anulada por cerceamento de defesa, em razão da necessidade de produção de prova pericial médica para esclarecer a necessidade de visitas diárias de enfermagem e a natureza dos cuidados requeridos pelo autor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A controvérsia jurídica analisada envolve a obrigação de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento não previsto expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A legislação de regência estabelece que o rol possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções desde que observados critérios técnicos rigorosos, como a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou a existência de recomendações por órgãos técnicos reconhecidos. Nesse contexto, a solução da controvérsia não se limita à mera verificação da existência de prescrição médica, sendo indispensável a análise técnica acerca da efetiva necessidade do procedimento pleiteado, da inexistência de alternativas terapêuticas eficazes previstas no rol e da adequação do método indicado ao quadro clínico do paciente. Por se tratar de matéria que envolve avaliação médico-científica especializada, a adequada formação do convencimento judicial exige suporte probatório técnico idôneo, capaz de esclarecer se os cuidados demandados configuram efetivamente tratamento médico especializado ou se consistem em assistência cotidiana que poderia ser prestada por cuidador ou familiar, circunstância que impacta diretamente a definição da obrigação contratual da operadora. 4. No caso examinado, a sentença reconheceu a obrigação com base essencialmente na prescrição do médico assistente e na condição de dependência do paciente, sem que fosse oportunizada a produção de prova pericial médica previamente requerida pela operadora de saúde. Todavia, diante da divergência instaurada acerca da natureza e da intensidade dos cuidados necessários, bem como da discussão sobre a distinção entre assistência de enfermagem especializada e mero suporte para atividades da vida diária, a realização de perícia médica independente mostrava-se imprescindível para o adequado esclarecimento dos fatos controvertidos. A supressão dessa etapa instrutória comprometeu a formação de um juízo técnico seguro, configurando cerceamento de defesa, uma vez que impediu a parte ré de demonstrar, por meio de avaliação especializada, a inexistência ou eventual limitação da obrigação de cobertura. Em tais circunstâncias, impõe-se a anulação da sentença, com a reabertura da fase instrutória para produção de prova pericial, de modo a assegurar que o julgamento de mérito seja proferido com base em elementos técnicos adequados, em observância aos princípios do contraditório, da ampla defesa e da segurança jurídica. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso da operadora de saúde provido. Anulação da sentença e retorno dos autos para reabertura da fase instrutória e realização de prova pericial. Tese de julgamento: "1. A realização de prova pericial é essencial para decidir sobre a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. 2. A anulação da sentença é necessária para assegurar julgamento baseado em subsídios técnicos confiáveis." _______________ Legislação citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CF/1988, art. 5º, LV; CPC, art. 370 Jurisprudência citada: STJ, REsp nº 1.886.683, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 16.11.2020; TJ-SP, Apelação Cível nº 1000310-05.2024.8.26.0048, Rel. Hertha Helena de Oliveira, j. 10.07.2024; Apelação Cível nº 1009205-12.2023.8.26.0008, Rel. Alexandre Marcondes, j. 29.05.2024; Apelação Cível nº 1003523-38.2023.8.26.0441, Rel. Ademir Modesto de Souza, j. 06.05.2024 (TJSP;  Apelação Cível 1001360-32.2023.8.26.0006; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI - Penha de França - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/06/2026; Data de Registro: 09/06/2026)