Acórdão 1005010-52.2025.8.26.0189

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. REEMBOLSO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Espólio de Celia Maria Gardiano Mininel, representado por seu inventariante, ajuizou ação contra Unimed São José do Rio Preto, pleiteando indenização por danos materiais e morais devido à negativa de cobertura de equipamento médico necessário para cirurgia de urgência. A sentença de primeira instância condenou a ré ao reembolso dos danos materiais, mas negou os danos morais. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) a licitude da negativa de cobertura do equipamento neuronavegador e a consequente condenação ao reembolso dos danos materiais; (ii) o cabimento de indenização por danos morais devido à recusa de cobertura em contexto de urgência. III. Razões de Decidir 3. A negativa de cobertura do neuronavegador foi corretamente reputada abusiva, por desconsiderar a prescrição médica em contexto de urgência e apoiar-se apenas na ausência de previsão no rol da ANS, sem que a ré demonstrasse a existência de alternativa terapêutica equivalente, segura e eficaz. 4. A recusa de cobertura em situação de urgência, sem contraindicação médica concreta, configura dano moral, agravando a aflição e insegurança da autora e seus familiares. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso da ré desprovido e recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de equipamento médico prescrito pelo médico assistente em situação de urgência, quando fundada apenas na ausência de previsão no rol da ANS, sem demonstração, pela operadora, de alternativa terapêutica equivalente, segura e eficaz. 2. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência enseja indenização por danos morais. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13. Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 14; art. 405. Jurisprudência Citada: STJ, REsp n. 2.198.561/SE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23/6/2025. TJSP, Apelação Cível 1001108-29.2025.8.26.0048, Rel. Emerson Sumariva Júnior, j. 11/03/2026. TJSP, Apelação Cível 1043876-58.2024.8.26.0224, Rel. Daniella Carla Russo, j. 03/03/2026. (TJSP;  Apelação Cível 1005010-52.2025.8.26.0189; Relator (a): Gilberto Franceschini; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. III (DP1); Foro de Fernandópolis - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/05/2026; Data de Registro: 12/05/2026)