Acórdão 1046382-07.2024.8.26.0224

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEMORA EM AUTORIZAÇÃO DE CIRÚRGIA. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiária de plano de saúde contra operadora, visando à autorização de procedimento cirúrgico e indenização por danos morais devido à negativa de cobertura. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) a correção do valor da causa; (ii) a abusividade na negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e materiais; (iii) a urgência do quadro clínico; (iv) a aplicação do rol da ANS e limitações contratuais; (v) o cabimento e adequação da indenização por danos morais. III. Razões de Decidir 3. Rejeita-se a impugnação ao valor da causa, pois, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, ele deve corresponder ao proveito econômico pretendido, não tendo a ré comprovado o alegado excesso. 4. A negativa de cobertura foi genérica e imotivada, fundada apenas em "questões administrativas" e em "cancelamento pela operadora", sem prova de exclusão contratual, de ausência de cobertura pelo rol da ANS ou de oferta de alternativa adequada na rede credenciada. 5. Os relatórios médicos comprovam a necessidade da cirurgia, diante da dor persistente, da limitação funcional e do retardamento da reabilitação, impondo-se a cobertura do procedimento. 6. O dano moral ficou configurado pela indevida recusa e pela não autorização tempestiva da cirurgia, mas o valor fixado na origem comporta redução para R$ 10.000,00, em atenção aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do STJ. IV. Dispositivo e Tese 7. Recurso da ré parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais. Recurso da autora desprovido. Tese de julgamento: 3. A negativa de cobertura foi genérica e imotivada, sem demonstração concreta de exclusão contratual. 4. A urgência do quadro clínico foi comprovada por relatórios médicos, justificando a necessidade do procedimento. 5. A indenização por danos morais foi reduzida para R$ 10.000,00, considerando a razoabilidade e proporcionalidade. Legislação Citada: Código de Processo Civil, art. 292, art. 487, inciso I; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º, incisos XII e XIII; Código de Defesa do Consumidor, art. 4º, III; Código Civil, arts. 389, 404 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024). Jurisprudência Citada: STJ, Súmula nº 326; STJ, Súmula nº 608; TJSP, Apelação Cível 1010348-07.2024.8.26.0071, Rel. Léa Duarte, j. 16.03.2026; TJSP, Apelação Cível 1006162-96.2025.8.26.0008, Rel. Corrêa Patiño, j. 31.07.2025. (TJSP;  Apelação Cível 1046382-07.2024.8.26.0224; Relator (a): Gilberto Franceschini; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. III (DP1); Foro de Guarulhos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/05/2026; Data de Registro: 12/05/2026)