Acórdão 1071439-11.2024.8.26.0100

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – GALCANEZUMABE (EMGALITY). RECURSOS DE AMBAS AS PARTES DESPROVIDOS. I. Caso em Exame 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por Bibiana Martins dos Santos contra Bradesco Saúde S/A, visando o custeio do medicamento Galcanezumabe (Emgality 120 mg) para tratamento de migrânea crônica. Sentença de primeira instância julgou parcialmente procedente o pedido, determinando o custeio do tratamento e reconhecendo a sucumbência recíproca. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a licitude da negativa de cobertura do medicamento à luz do contrato, do rol da ANS e da Lei nº 14.454/2022; (ii) analisar a existência de dano moral indenizável pela recusa administrativa; e (iii) avaliar a distribuição dos ônus sucumbenciais. III. Razões de Decidir 3. A negativa de cobertura do medicamento foi indevida. O fármaco prescrito não se enquadra, no caso concreto, como simples medicamento de uso domiciliar. 4. Ausente previsão no rol da ANS, a cobertura é devida porque foram preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022 e da tese firmada pelo STF na ADI 7.265. 5. A alegação de limitação ao reembolso, nos termos da apólice, não afasta a obrigação de custeio do tratamento prescrito para doença coberta. 6. O alegado descumprimento da tutela provisória deve ser suscitado perante o juízo de origem, pelos meios processuais adequados, não se examinando a matéria originariamente em grau recursal. 7. Não há dano moral indenizável. A negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, não ultrapassou o inadimplemento contratual, ausente prova de lesão extrapatrimonial autônoma. 8. Mantém-se a sucumbência recíproca, porque a autora decaiu de pedido autônomo de indenização por danos morais. IV. Dispositivo e tese 9. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito quando, embora ausente do rol da ANS, estiverem presentes os requisitos legais e jurisprudenciais para a mitigação da taxatividade. 2. A classificação genérica do fármaco como medicamento de uso domiciliar, por si só, não afasta a cobertura, quando a prescrição indicar necessidade clínica individualizada e aplicação assistida. 3. O descumprimento de tutela provisória deve ser arguido na instância de origem, pela via processual própria. 4. A negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral. 5. Rejeitado pedido autônomo indenizatório, é cabível a sucumbência recíproca. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 86, 487, I. Jurisprudência Citada: STF, ADI 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, j. 18.09.2025; STJ, REsp nº 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.08.2021; STJ, REsp nº 2.177.813/SE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29.09.2025.  (TJSP;  Apelação Cível 1071439-11.2024.8.26.0100; Relator (a): Gilberto Franceschini; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. III (DP1); Foro Central Cível - 22ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/05/2026; Data de Registro: 12/05/2026)