Acórdão 0717189-38.2024.8.07.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA E CONFIRMAÇÃO PERICIAL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde ré contra sentença proferida em ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com danos morais com pedido de tutela de urgência que julgou procedentes os pedido formulados pelo autor apelado quanto ao custeio de internação domiciliar (home care), com fornecimento de equipe multiprofissional, técnico de enfermagem 24 horas, equipamentos e insumos prescritos, por prazo indeterminado, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. A apelante sustenta a inexistência de obrigação contratual, a necessidade de observância de tabelas de pontuação e a inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três quatro questões em discussão: (i) definir se é admissível a concessão de pedido de efeito suspensivo formulado no bojo da apelação; (ii) definir se é válida a negativa de cobertura de internação domiciliar (home care) prescrita pelo médico assistente, sob fundamento de ausência de previsão contratual, não inclusão no rol da ANS ou não preenchimento de pontuação mínima em tabelas administrativas; (iii) estabelecer se a prova pericial é suficiente para comprovar a necessidade de home care 24 horas por prazo indeterminado; e (iv) determinar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se conhece do pedido de efeito suspensivo formulado no bojo da apelação, por inobservância do art. 1.012, §3º, do CPC e do art. 251 do RITJDFT, que exigem requerimento autônomo dirigido ao relator. 4. Reconhece-se que, por se tratar de plano de saúde de autogestão, não incide o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplicando-se a Lei nº 9.656/98 e o Código Civil. 5. A sentença está conforme o decidido pelo STF na ADI 7.265. O médico assistente possui prerrogativa de indicar o tratamento adequado ao paciente, conforme as peculiaridades do quadro clínico apresentado, sem que a operadora do plano de saúde possa substituir a prescrição por critérios administrativos, contratuais ou tabelas de pontuação. 6. Conclui-se, com base nos relatórios médicos e no laudo pericial judicial, que o paciente idoso, portador de demência vascular e múltiplas comorbidades, apresenta total dependência para atividades básicas, necessidade de oxigenioterapia contínua, alimentação por gastrostomia, aspiração de vias aéreas e demanda mobilização frequente, a justificar o acompanhamento por profissionais da saúde conforme recomendado por médico profissional. 7. Destaca-se que o laudo pericial afirma ser o home care 24 horas medida adequada e menos gravosa que a internação hospitalar prolongada, a reduzir riscos de infecção e a assegurar maior humanização do tratamento. 8. Reputa-se abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual, na exclusão regulamentar ou na não pontuação mínima em tabelas como NEAD ou ABEMID, quando demonstrada, no caso concreto, a imprescindibilidade do tratamento. 9. Aplica-se o entendimento do STJ de que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratado, a ser indevida cláusula que o exclua, bem como de que o rol da ANS possui taxatividade mitigada, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 10. Reconhece-se que, na internação domiciliar em substituição à hospitalar, a operadora deve fornecer profissionais, equipamentos e insumos necessários como se o paciente estivesse em leito hospitalar, em consonância com a orientação prescrita pelo médico assistente às peculiaridades do caso concreto. 11. Afasta-se a alegação de necessidade de nova perícia, pois o laudo pericial, produzido a requerimento da própria apelante, mostra-se completo e suficiente à formação do convencimento, além de outros relatórios médicos produzidos em ocasiões anteriores. 12. A indevida recusa de cobertura de tratamento essencial – no caso, home care – a paciente idoso em estado grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atinge direitos da personalidade e configura dano moral indenizável. 13. Mantém-se o valor de R$ 8.000,00 a título de danos morais, por observar o método bifásico adotado pelo STJ e revelar-se proporcional às circunstâncias do caso, sem haver pedido subsidiário de redução formulado pela apelante. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 15. O plano de saúde de autogestão deve custear internação domiciliar (home care) quando prescrita pelo médico assistente e comprovada por prova pericial, ainda que inexistente previsão contratual específica. 16. A negativa de cobertura de home care com fundamento exclusivo em ausência de previsão no rol da ANS ou em pontuação mínima em tabelas administrativas é abusiva quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento. 17. A recusa indevida de tratamento essencial a paciente em estado grave configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.012, §§ 3º e 4º; CPC, art. 85, § 11; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, e art. 12, II; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465, art. 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.152.505/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14/10/2024; STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14/02/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 19/04/2021; STJ, AgRg no AREsp 725.203/RJ; STJ, AgInt no REsp 1.533.342/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; TJDFT, Acórdão 1719015, 0707343-41.2022.8.07.0009, Rel. Des. Arnaldo Corrêa Silva, j. 15/06/2023; TJDFT, Acórdão 2050580, 0708498-64.2022.8.07.0014, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 25/09/2025; TJDFT, Acórdão 2023313, 0706368-67.2023.8.07.0014, Rel. Desª Ana Maria Ferreira da Silva, j. 17/07/2025; TJDFT, Acórdão 1726394, 0704521-94.2022.8.07.0004, Rel. Desª Maria Ivatônia, j. 06/07/2023; TJDFT, Acórdão 1793348, 0710778-65.2023.8.07.0016, Rel. Des. Mário-Zam Belmiro, j. 06/12/2023; TJDFT, Acórdão 2027470, 0705740-52.2025.8.07.0000, Rel. Desª Lucimeire Maria da Silva, j. 07/08/2025; TJDFT, Acórdão 2018121, 0747047-17.2024.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 03/07/2025; TJDFT, Acórdão 1958705, 0748143-04.2023.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 23/01/2025.