Acórdão 1012847-40.2025.8.11.0040

: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE RISCO. TROMBOFILIA. FORNECIMENTO DE ENOXAPARINA 40MG. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.     Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária gestante, confirmou tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg, na posologia prescrita pela médica assistente, durante toda a gestação e até 30 dias após o parto, ou enquanto necessário, e condenou a operadora ao ressarcimento de R$ 7.420,08, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A recorrente sustentou a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o medicamento seria de uso domiciliar, hipótese excluída da cobertura obrigatória dos planos de saúde, além da inexistência de ato ilícito, de dano moral indenizável e, subsidiariamente, a necessidade de redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.     Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de Enoxaparina 40mg prescrita a gestante de risco diagnosticada com trombofilia, sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço apta a gerar dever de ressarcimento dos valores desembolsados pela beneficiária; e (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.     A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva do fornecedor pelo defeito na prestação do serviço. 4.     A operadora não demonstra a regularidade da negativa de cobertura nem afasta a falha na prestação do serviço, ônus que lhe incumbe diante da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC. 5.     A beneficiária comprova gestação de risco, diagnóstico de trombofilia, histórico de dois abortos anteriores e prescrição médica de Enoxaparina 40mg, de aplicação subcutânea diária, durante toda a gestação e até 30 dias após o parto, para prevenir trombos e complicações materno-fetais graves. 6.     A Enoxaparina 40mg, no contexto de gestação de alto risco e patologia coberta, não constitui medicamento comum, de conveniência pessoal ou de simples comodidade domiciliar, mas tratamento essencial à preservação da saúde da gestante e do nascituro. 7.     A possibilidade de administração do medicamento fora do ambiente hospitalar não descaracteriza sua natureza terapêutica essencial nem autoriza a operadora a esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 8.     A cláusula restritiva de cobertura de medicamento de uso domiciliar não pode ser interpretada de forma abstrata e dissociada das peculiaridades do caso, sobretudo quando a negativa impede tratamento indispensável a gestante com histórico de perdas gestacionais e risco médico documentado. 9.     O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, inclusive nas hipóteses de complicações no processo gestacional, razão pela qual a exclusão prevista no art. 10, VI, da mesma lei não pode ser aplicada mecanicamente para afastar o custeio de medicamento indispensável à prevenção de risco grave à saúde materno-fetal. 10.O médico assistente define a terapêutica adequada ao quadro clínico da paciente, não cabendo à operadora substituir a indicação médica por juízo administrativo ou econômico sobre a conveniência do tratamento. 11.A negativa de cobertura viola direitos constitucionalmente assegurados à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, que prevalecem sobre restrições regulamentares da ANS quando comprovadas a indicação médica, a cobertura da patologia e a imprescindibilidade do tratamento. 12.O ressarcimento dos valores desembolsados pela beneficiária deve ser mantido, pois os gastos com a aquisição do fármaco, no importe de R$ 7.420,08, foram comprovados nos autos. 13.A recusa de cobertura não configura mero inadimplemento contratual, pois recai sobre tratamento necessário a gestante em situação de vulnerabilidade física e emocional, com risco de trombose, novo abortamento e demais complicações gestacionais. 14.A conduta da operadora agrava a aflição, a angústia e a insegurança da beneficiária, ultrapassa o mero aborrecimento e compromete sua higidez físico-psicológica, configurando dano moral indenizável. 15.O valor de R$ 6.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável às peculiaridades do caso e aos parâmetros adotados em hipóteses semelhantes, não comportando redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 16.Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito por médico assistente quando o fármaco é indispensável ao tratamento de patologia coberta e à prevenção de risco grave à saúde materno-fetal, ainda que sua administração ocorra em ambiente domiciliar. 2. A exclusão legal ou contratual de medicamentos de uso domiciliar não autoriza a negativa abstrata de cobertura quando a recusa esvazia a finalidade do contrato e impede tratamento essencial a gestante de risco. 3. A negativa indevida de cobertura em contexto de gestação de risco, trombofilia e histórico de perdas gestacionais configura falha na prestação do serviço e gera dever de ressarcimento dos valores desembolsados e de indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14, caput e § 3º; CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 35-C; Lei nº 9.099/1995, arts. 46 e 55; CF/1988, direitos à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; Turma Recursal Cível, N.U 1021852-43.2024.8.11.0001, Rel. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, Primeira Turma Recursal, j. 21.10.2024, publ. DJE 24.10.2024; Turma Recursal Cível, N.U 1049276-94.2023.8.11.0001, Rel. Aristeu Dias Batista Vilella, Terceira Turma Recursal, j. 22.04.2024, publ. DJE 26.04.2024.