Acórdão 1075018-64.2024.8.11.0041

Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Recurso inominado interposto por entidade de autogestão em saúde contra sentença que determinou o fornecimento de Escetamina Aerossol Nasal — SPRAVATO, manteve astreintes e condenou o recorrente ao pagamento de indenização por dano moral. Fato relevante. Paciente com transtorno depressivo recorrente grave apresentou refratariedade a múltiplos tratamentos, internação psiquiátrica por risco iminente de suicídio e indicação médica fundamentada para uso de Escetamina Aerossol Nasal, na dose de 84mg, em duas sessões semanais, na fase de indução. Negativa administrativa. O plano recusou a cobertura sob os fundamentos de ausência de previsão no rol interno e suposto uso domiciliar do medicamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) saber se a natureza de autogestão do plano afasta a incidência do CDC; (ii) saber se é lícita a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença coberta, em contexto de urgência psiquiátrica e risco à vida; (iii) saber se a recusa configura dano moral; e (iv) saber se o valor da indenização e as astreintes devem ser mantidos. III. RAZÕES DE DECIDIR A entidade de autogestão não se submete ao CDC, nos termos da Súmula 608/STJ. Essa exclusão não afasta a incidência das normas próprias do plano, da Lei nº 9.656/1998, do Decreto Estadual nº 5.729/2005, da boa-fé objetiva e da finalidade assistencial do serviço. A negativa de cobertura foi indevida. O medicamento possui registro sanitário. A prescrição médica indicou tratamento necessário para doença coberta, em quadro de urgência psiquiátrica e risco à vida. A alegação de uso domiciliar não prevalece. O tratamento exige administração supervisionada em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar, com monitoramento profissional. O rol interno do plano não pode esvaziar tratamento indicado para doença coberta, sobretudo quando há risco à vida e