Acórdão 1086456-76.2025.8.11.0001

SÚMULA DE JULGAMENTO<br/>EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT COM PSMA. PACIENTE ONCOLÓGICO IDOSO. ROL DA ANS. IRREGULARIDADE. PREVISÃO LEGAL. LEI 9.656/98. TRATAMENTO FORA DO ROL DAS COBERTURAS CONSIDERADAS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AO PEDIDO. ALTERNATIVA OU IMPEDIMENTO LEGAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO. DEFESA LIMITADA AOS TERMOS CONTRATUAIS. TEMA PACIFICADO PELO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO. VALOR CORRETAMENTE FIXADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Sentença na origem (id. 360938426 – reclamação nº 1086456-76.2025.8.11.0001 – 3º JEC da Capital), que julgou parcialmente procedente o pedido inicial. 2- Verossimilhança das alegações e hipossuficiência do consumidor demonstradas, inafastável a inversão do ônus da prova, aplicação do art. 6º, VIII, do CDC. 2.1) Aplicação do art. 14, do CDC, com a exceção do §3º, inc. I e II. Precedentes. (STJ - 1ª S - REsp nº 2.090.538/PR – rel. Ministro Sérgio Kukina – j 27/11/2024 - DJEN 4/12/2024); (STJ - 4ª T - REsp nº 1.948.463/SP – rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – j. 12/2/2025 - DJEN 20/2/2025) e (STJ - 3ª T - AgInt no REsp n. 2.147.565/SP – rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 19/8/2024 - DJe 22/8/2024). 2.2) Restou demonstrado que: - a contratação de plano de saúde Unimed Plus Assoc. e Sindicato, modalidade coletiva por adesão, código 056.1862.000381.52-9, com vigência desde 1/4/2009, sendo o Recorrido beneficiário na condição de agregado (pai do titular Fabio Monduzzi Figueiredo); - diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, com tratamento cirúrgico anterior e elevação do PSA total (antígeno prostático específico), indicativo de possível recidiva bioquímica da doença; - prescrição médica do oncologista assistente Dr. Dirceu Gonçalo Almeida Costa (CRM/MT 3153), datada de 17/11/2025, para realização do exame PET-CT com PSMA, com indicação clínica expressa de suspeita de recidiva de adenocarcinoma de próstata após tratamento cirúrgico e elevação do PSA total, sendo o prescritor oncologista credenciado pela própria Recorrente; - protocolo administrativo nº 342084-20251125-402183 junto à Recorrente; - carta de negativa formal emitida em 27/11/2025, com fundamento exclusivamente administrativo na ausência do procedimento no Rol de Cobertura Obrigatória da ANS, sem qualquer análise individualizada do quadro clínico do beneficiário; - realização do exame, em caráter particular, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo/SP (Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência), em 11/12/2025, no valor de R$ 5.170,00 (cinco mil, cento e setenta reais), conforme Nota Fiscal Eletrônica de Serviços nº 00532011. 2.3) Da natureza do rol da ANS. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, restou consolidado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é referência básica, admitindo-se a cobertura de procedimentos não nele incluídos quando demonstrada a eficácia técnica e a indicação médica pertinente. A constitucionalidade da norma foi confirmada pelo STF no julgamento da ADI 7.265, sem prejuízo do exame, no caso concreto, dos requisitos materiais autorizadores da cobertura excepcional. 2.4) Da Diretriz de Utilização nº 60. A DUT nº 60, prevista no Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS, constitui elemento organizador da cobertura, não podendo servir, em casos oncológicos, como barreira absoluta ao acesso a exame essencial ao estadiamento da doença, devidamente prescrito pelo médico assistente. Precedentes. (STJ - 2ª S - REsp nº 2.057.897/SP – relª. Ministra Nancy Andrighi – j. 24/4/2024 - DJe 8/5/2024); (TJMT - 4ª CDPv - RApC nº 1041609-68.2022.8.11.0041 – relª. Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/4/2026 - DJE 4/5/2026); (TJMT - 4ª CDPv - RAgI nº 1042231-71.2025.8.11.0000 – rel. Desembargador RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO – j. 11/2/2026 - DJE 18/2/2026) e (TJMT - 2ª TR - RI nº 1009927-42.2023.8.11.0015 – relª Juíza Suzana Guimarães Ribeiro – j. 14/4/2025). 2.5) Compete ao médico, e não à operadora, definir a terapêutica e os exames diagnósticos indispensáveis à elucidação e ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. A escolha do exame PET-CT com PSMA, indicado por oncologista de reconhecida qualificação técnica, credenciado pela própria Recorrente, encontra respaldo na medicina baseada em evidências, sendo essencial à investigação de possível recidiva bioquímica de adenocarcinoma de próstata (quadro clínico de elevação do PSA após tratamento cirúrgico anterior), sem que a operadora tenha indicado qualquer alternativa diagnóstica equivalente disponível na rede credenciada. 2.6) Da falha na prestação do serviço. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão formal do procedimento no Rol da ANS, sem qualquer análise individualizada do caso clínico, beneficiário idoso de 78 anos (art. 230 da CF/88; Estatuto do Idoso, Lei nº 10.741/2003), em acompanhamento oncológico regular com o próprio médico credenciado pela operadora, com suspeita de recidiva bioquímica após tratamento cirúrgico, configura recusa indevida e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14, caput e §3º, da Lei nº 8.078/90. 2.7) Os planos de saúde podem definir, em contrato, as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas enfermidades, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. Precedentes. (TJMT – 3ª CDPv – RAgI nº 10027232620228110000 – rel. Desembargador DIRCEU DOS SANTOS – j. 25/05/2022 – j. 30/05/2022); (TJMT – 4ª CDPv – RApC nº 10155654620218110041 – relª. Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES – j. 02/02/2022 - DJe 09/02/2022); (TJMT – 3ª TR – RI nº 1026688-24.2022.8.11.0003 – rel. Juiz ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA – j. 14/11/2023 - DJE 16/11/2023) e (TJPR - 3ª TR RI nº 0029961-25.2020.8.16.0014 - rel. Juiz FERNANDO SWAIN GANEM - j. 23.11.2021). 2.8) Do dano material. O reembolso integral das despesas comprovadas de R$ 5.170,00 (cinco mil cento e setenta reais) decorre diretamente da negativa indevida de cobertura. O desembolso não constituiu escolha voluntária do beneficiário por atendimento em rede particular, mas consequência necessária da recusa de cobertura pela operadora, configurando falha na prestação do serviço. Inviável o acolhimento do pedido subsidiário de limitação do reembolso aos valores de tabela da rede credenciada, pois, na hipótese de recusa indevida de oferta do tratamento de saúde, o reembolso tem natureza de indenização por dano material, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde. 2.9) O descumprimento contratual, bem como, o não atendimento administrativo do pedido de solução, por si só, não implicam, automaticamente, na ocorrência do dano moral, ou seja, a situação fática deve revelar que o descumprimento e/ou o não atendimento administrativo, tiveram repercussão importante no conjunto de atributos da personalidade do consumidor, reatando, aplicável, na espécie, a teoria do desvio produtivo do consumidor. Precedentes. (STJ – 3ª T - AgInt no AREsp n. 2.243.243/RJ – rel. Ministro Moura Ribeiro – j. 13/3/2023 - DJe 15/3/2023); (STJ – 3ª T - REsp 1737412/SE – relª. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 5/2/2019 – DJe 8/2/2019) e (TJRS – 1ª TR – RI Nº 0037780-17.2019.8.21.9000 – relª. Juíza MARA LÚCIA COCCARO MARTINS FACCHINI – j. 25/06/2019). 2.10) “CONCLUSÃO N.º 1/1ª TR-TJMT: O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO, A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”. 2.11) Tema nº 1365/STJ (REsp n. 2.197.574/SP e Resp n. 2.165.670/SP - 20/3/2026): “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” 2.13) No caso, a recusa de cobertura de exame essencial à investigação de possível recidiva de neoplasia maligna de próstata, em beneficiário idoso de 78 anos, em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional, fundada em critério meramente administrativo e genérico (ausência formal do procedimento no Rol da ANS), sem qualquer análise individualizada do quadro clínico e sem indicação de alternativa diagnóstica equivalente, ultrapassa o mero dissabor cotidiano e atinge a integridade psíquica do consumidor, configurando, excepcionalmente, dano moral indenizável. Reforça esse entendimento o fato de que o médico prescritor é oncologista credenciado pela própria Recorrente, circunstância que torna a negativa ainda mais injustificada e afasta qualquer alegação de dúvida jurídica razoável. Precedentes. (STJ – 2ª S – EDv em RESP nº 1.886.929/SP e EDv em RESP nº 1.889.704/SP – rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 8/6/2022); (TJMT - 4ª CDPv - RApC nº 1041609-68.2022.8.11.0041 – relª. Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/4/2026 - DJE 4/5/2026) e (TJMT - 2ª TR - RI nº 1009927-42.2023.8.11.0015 – j. 14/4/2025). 2.14) O valor do dano moral, fixado em primeiro grau (R$ 6.000,00 - seis mil reais), está dentro dos parâmetros admitidos pelas TRTJMT, não merecendo reforma. Precedente. (TJMT – TR – RI nº 1005876-27.2019.8.11.0015 – rel. Juiz VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS – j. 18/07/2023 - DJE 19/07/2023). 4- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei n.º 9.099/95 c.c. art. 60, §§1º e 2º do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução TJMT/OE n.º 016/23/TJMT), fazendo parte integrante deste voto. 5- Nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95, e em razão da improcedência dos recursos: 5.1) condeno a parte Recorrente as custas, despesas processuais, e honorários advocatícios, que arbitro: 5.2) inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa; 5.3) havendo condenação, em 20% (vinte por cento) sobre o valor desta; 5.4) considerado o proveito econômico inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo (até 3 salários mínimos), fixo o valor em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§8º e 8º-A, do CPC; 5.5) fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais. 6- Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.