Acórdão 1122017-41.2025.8.11.0041

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR REFRTÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. ESGOTAMENTO TERAPÊUTICO. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescritas à autora, diagnosticada com Transtorno Afetivo Bipolar refratário aos tratamentos medicamentosos convencionais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, está obrigada ao custeio de tratamento extrarrol prescrito por médico assistente, diante da alegada taxatividade do Rol da ANS e da suposta ausência de comprovação científica da terapia. III. Razões de decidir 3. A inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, nos termos da Súm. 608/STJ, não afasta a incidência da Lei nº 9.656/1998, nem dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato previstos no CC. 4. A Lei nº 14.454/2022 consolidou a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos expressamente no Rol da ANS, desde que demonstrada a eficácia científica do tratamento e sua indicação médica fundamentada. 5. A Estimulação Magnética Transcraniana possui reconhecimento técnico-científico pelo Conselho Federal de Medicina e revela-se adequada diante do esgotamento terapêutico comprovado nos autos, após sucessivas tentativas frustradas de tratamento farmacológico. 6. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS mostra-se abusiva e incompatível com a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde, ainda que estruturada sob o regime de autogestão, possui obrigação de custear tratamento extrarrol quando demonstradas a eficácia científica da terapia e a imprescindibilidade clínica do procedimento. 2. A Estimulação Magnética Transcraniana constitui método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, sendo indevida a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súm. 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.532.669/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.08.2024; STF, ADI 7265.