Acórdão 1001227-32.2025.8.26.0228

DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. OMISSÃO DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO, COM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL APÓS O 30.º DIA. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. I. Caso em exame Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde a custear 50% dos valores que ultrapassam os trinta dias de internação, a título de coparticipação, observando-se que, tendo em vista que o hospital psiquiátrico não é credenciado da requerida, o reembolso dos primeiros 30 dias deverá ser realizado nos limites contratuais. A coparticipação de 50% dos valores, a partir do 31º dia, em razão de o hospital não ser referenciado, deve também ser realizada nos limites contratuais. Determinou, ainda, a condenação da ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa. II. Questão em discussão Há seis questões em discussão: (i) saber se o recurso da autora viola o princípio da dialeticidade; (ii) saber se a petição inicial é inepta, por conter pedido genérico, a justificar a extinção do processo sem resolução do mérito; (iii) saber se é cabível a revogação dos benefícios da justiça gratuita pleiteada pela ré; (iv) saber se a ausência de indicação tempestiva, pela operadora, de clínica credenciada apta ao tratamento psiquiátrico de urgência autoriza o custeio integral da internação realizada em clínica não credenciada; (v) saber se é válida e aplicável a cláusula contratual que prevê coparticipação de 50% após o 30.º dia de internação psiquiátrica, à luz da legislação de regência e do Tema 1032 do STJ; (vi) saber qual a base de cálculo e o percentual adequados para a fixação da verba honorária sucumbencial. III. Razões de decidir Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que o recurso da autora enfrenta de modo direto e fundamentado os capítulos da sentença relativos ao custeio da internação, à limitação do reembolso e à verba honorária, possibilitando o exercício do contraditório pela parte recorrida. Afasta-se a alegação de inépcia da inicial, pois o pedido formulado é certo e determinado, consistente na condenação da operadora ao custeio do tratamento psiquiátrico indicado por profissional médico, não havendo falar em extinção do feito sem julgamento do mérito (art. 485, I, do CPC). Insubsistente a discussão acerca da revogação da justiça gratuita, porquanto a autora não é beneficiária da gratuidade, tendo recolhido integralmente as custas iniciais e o preparo recursal. No mérito, restou comprovado que a autora solicitou à operadora a indicação de clínica credenciada apta ao tratamento psiquiátrico de urgência, sem obter resposta eficaz, o que a levou, por indicação médica e em situação emergencial, a se internar em clínica particular não credenciada. A omissão da operadora caracteriza inadimplemento contratual e falha na prestação do serviço, legitimando o custeio integral das despesas suportadas pela beneficiária, não se tratando de mera escolha voluntária por estabelecimento fora da rede credenciada. Nessa hipótese, afasta-se a limitação do reembolso às tabelas contratuais, porquanto o atendimento fora da rede decorreu de inexecução do contrato pela operadora, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. É válida, todavia, a cláusula contratual que prevê coparticipação de até 50% nas internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, nos termos do art. 16, VIII, da Lei n.º 9.656/1998 e da tese firmada no Tema 1032 do STJ, não configurando limitação de cobertura, mas mero fator moderador. Mantém-se, assim, a parcial procedência da demanda, com custeio integral da internação desde o início, sem limitação às tabelas da operadora, observada a coparticipação contratual a partir do 31.º dia. Quanto à verba honorária, tratando-se de obrigação de fazer, deve prevalecer o valor da causa como base de cálculo, por refletir o proveito económico estimado, sendo cabível a majoração do percentual em razão do resultado recursal. IV. Dispositivo e tese Recurso da autora parcialmente provido. Recurso da ré desprovido. Tese de julgamento: "1. Não há violação ao princípio da dialeticidade quando o recurso enfrenta adequadamente os fundamentos da sentença. 2. Não é inepta a petição inicial que formula pedido certo e determinado de custeio de tratamento médico. 3. A ausência de indicação tempestiva, pela operadora de plano de saúde, de clínica credenciada apta ao tratamento psiquiátrico de urgência caracteriza inadimplemento contratual e autoriza o custeio integral da internação realizada em clínica não credenciada. 4. É válida a cláusula de coparticipação de até 50% nas internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, nos termos da Lei n.º 9.656/1998 e do Tema 1032 do STJ, não implicando limitação do número de dias de internação. 5. Em obrigações de fazer relativas a custeio de tratamento médico, os honorários advocatícios podem ser fixados sobre o valor da causa, como expressão do proveito económico estimado." Legislação citada: Lei n.º 9.656/1998, arts. 10, 16, VIII, e 35-C; Lei n.º 10.216/2001, art. 10; Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; Código de Processo Civil, arts. 485, I, e 85, §§ 2.º e 8.º. Jurisprudência citada: STJ, Tema Repetitivo n.º 1032 (REsp n.º 1.809.486/SP e REsp n.º 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2.ª Secção, j. 09.12.2020); STJ, AgInt no AREsp n.º 2.541.292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3.ª Turma, j. 19.08.2024; TJSP, Apelação Cível n.º 1000079-48.2024.8.26.0542, 5.ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Batista Vilhena, j. 23.07.2025. (TJSP;  Apelação Cível 1001227-32.2025.8.26.0228; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 26ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/06/2026; Data de Registro: 02/06/2026)