Acórdão 1003174-48.2024.8.26.0005

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL COM APENAS UM BENEFICIÁRIO. CONFIGURAÇÃO DE "FALSO COLETIVO". REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente a ação, com resolução do mérito, revogou a tutela de urgência anteriormente concedida e autorizou a operadora de plano de saúde a restabelecer os valores das mensalidades conforme os reajustes originalmente aplicados. O autor sustenta tratar-se de plano de saúde coletivo empresarial formal, porém materialmente individual, celebrado para cobertura de apenas uma vida, impugnando reajustes por sinistralidade e VCMH e postulando a aplicação dos índices autorizados pela ANS, bem como a restituição dos valores pagos a maior. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a relação contratual estabelecida entre as partes está sujeita à incidência do Código de Defesa do Consumidor; (ii) saber se o contrato de plano de saúde coletivo empresarial firmado para cobertura de apenas um beneficiário caracteriza a figura do denominado "falso coletivo"; (iii) saber se são válidos os reajustes anuais aplicados com fundamento em sinistralidade e VCMH; (iv) saber se é devida a restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. III. Razões de decidir 3. Relação jurídica mantida entre as partes submete-se simultaneamente à legislação específica dos planos de saúde e às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciado na Súmula nº 608, bem como na Súmula nº 100 deste Tribunal. 4. Embora formalmente contratado como plano coletivo empresarial, o ajuste foi celebrado em benefício de apenas uma pessoa, o que afasta a existência de grupo de beneficiários e de efetivo mutualismo, caracterizando a hipótese de "falso coletivo" ou de "falsa coletivização". 5. Nessas circunstâncias, o contrato deve receber tratamento jurídico equivalente ao dos planos de saúde individuais ou familiares, especialmente no tocante aos critérios de reajuste das mensalidades. 6. Mostram-se nulas as cláusulas contratuais que autorizam reajustes anuais por sinistralidade e VCMH em contrato caracterizado como falso coletivo, devendo os percentuais aplicados ser substituídos pelos índices de reajuste autorizados pela ANS para planos individuais e familiares. 7. Reconhecida a nulidade dos reajustes, é devida a restituição dos valores pagos a maior, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora, observada a prescrição trienal, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo. 8. Apuração dos valores devidos deve considerar as prestações pagas a partir de fevereiro de 2021, a ser realizada em fase de liquidação de sentença. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados procedentes. Tese de julgamento: 1. Contrato de plano de saúde coletivo empresarial celebrado para cobertura de apenas um beneficiário caracteriza-se como 'falso coletivo', devendo receber tratamento jurídico equivalente ao dos planos individuais ou familiares. 2. São nulas as cláusulas que autorizam reajustes por sinistralidade e VCMH em plano de saúde falso coletivo, impondo-se a aplicação dos índices de reajuste autorizados pela ANS, com restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. Legislação citada: CDC. Jurisprudência citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 1.361.182/RS (repetitivo); TJSP, Súmula nº 100; TJSP, Apelações nº 1112295-85.2022.8.26.0100 e nº 1030098-35.2023.8.26.0554. (TJSP;  Apelação Cível 1003174-48.2024.8.26.0005; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/05/2026; Data de Registro: 12/05/2026)