Acórdão 1022709-69.2024.8.26.0002

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA ORAL PARA ALERGIA ALIMENTAR GRAVE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. REDE CREDENCIADA INAPTA. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c.c. ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais proposta por beneficiário menor em face de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio futuro do tratamento, afastando o reembolso integral de despesas pretéritas e a indenização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO (i) definir se a operadora está obrigada a custear tratamento de imunoterapia oral não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede particular diante da alegada inaptidão da rede credenciada; (iii) determinar se a recusa de cobertura enseja dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se a tese fixada pelo STF na ADI nº 7.265, exigindo o preenchimento de requisitos cumulativos para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, os quais se mostram presentes no caso concreto. Comprova-se a imprescindibilidade do tratamento por meio de relatórios médicos especializados, diante de alergia grave com risco de anafilaxia e morte. Verifica-se a eficácia científica da imunoterapia oral, reconhecida na literatura médica, como meio de aumento do limiar de tolerância ao alérgeno. Constata-se a inaptidão da rede credenciada, corroborada por profissional indicado pela própria operadora, que não dispõe de estrutura adequada para realização segura do procedimento. Impõe-se o dever de custeio do tratamento pela operadora, diante da impossibilidade prática de utilização da rede credenciada. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, salvo situações de urgência ou emergência, não configuradas nas sessões realizadas de forma programada. A recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido, conforme Tema 1.365 do STJ, sendo necessária demonstração de abalo anímico relevante, inexistente no caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS é obrigatória quando preenchidos os requisitos fixados pelo STF na ADI nº 7.265. A inaptidão da rede credenciada impõe à operadora o dever de custear tratamento essencial indicado por médico assistente. O reembolso de despesas em rede particular, fora de situações de urgência ou emergência, limita-se aos valores previstos no contrato. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera dano moral in re ipsa, exigindo prova de abalo extrapatrimonial relevante. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Código Civil, arts. 389, parágrafo único, e 406; CPC, arts. 86, § 14, 927, III, e 1.040. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265; STJ, REsp 2.199.164/PR (Tema 1.368); STJ, REsp 2.197.574/SP (Tema 1.365); TJSP, Apelação Cível 1016556-03.2023.8.26.0019; TJSP, Apelação Cível 1021495-92.2024.8.26.0309.  (TJSP;  Apelação Cível 1022709-69.2024.8.26.0002; Relator (a): Ricardo Hoffmann; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. IV (DP1); Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2026; Data de Registro: 29/04/2026)