Acórdão 1027967-29.2024.8.26.0562

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE. JUNTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária e juros legais, bem como para confirmar a tutela antecipada que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais indicados pelo médico assistente. A ré sustenta a regularidade da negativa parcial de cobertura, fundada em junta médica realizada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, ausência de ilicitude e de dano moral, e, subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa parcial de cobertura, fundada em junta médica, configura exercício regular de direito ou abuso contratual; (ii) saber se estão presentes os requisitos da responsabilidade civil, especialmente a configuração de dano moral; (iii) saber se o valor da indenização fixado a título de dano moral comporta redução. III. Razões de decidir 3. Não há dúvida de que o recorrido apresenta quadro clínico grave de lombalgia com radiculopatia, sem melhora após tratamento conservador, sendo necessária a realização de procedimento cirúrgico com materiais devidamente especificados em relatórios médicos. 4. Procedimentos e materiais foram devidamente indicados pelo médico assistente, tendo a operadora concordado apenas parcialmente, instaurando junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, cujo desempate foi realizado por profissional indicado pela própria operadora. 5. Pretensão da recorrente de fazer prevalecer a opinião do terceiro profissional não encontra respaldo, pois o método adotado não elimina a validade da indicação do médico assistente, e eventual divergência não autoriza restrição unilateral da cobertura. 6. Nos termos da jurisprudência do STJ, uma vez coberto o tratamento, a definição da técnica e dos materiais compete ao médico assistente, sendo indevida a limitação imposta pela operadora. 7. Recusa parcial de cobertura, diante da necessidade do procedimento, caracteriza abuso de direito e afronta ao objeto do contrato, que visa à preservação da saúde do segurado. 8. Configurado o ato ilícito, o dano moral decorre da própria negativa indevida, que expôs o segurado a situação de apreensão e constrangimento, sendo pacífico o entendimento do STJ quanto ao cabimento da indenização em tais hipóteses. 9. Valor fixado a título de dano moral não se mostra excessivo, estando em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, inexistindo justificativa para sua redução. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indispensáveis, ainda que fundada em junta médica, quando divergente da indicação do médico assistente e comprometedora do tratamento necessário. 2. Recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral. 3. Valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado de forma proporcional e razoável." Legislação citada: CPC, art. 85, § 11. Resolução Normativa nº 424, da ANS, arts. 1º, 2º e 6º. Jurisprudência citada: STJ, AgInt no REsp 1.696.149/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 22.05.2018; STJ, AgInt no AREsp 2.482.789/RN, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.05.2024; STJ, REsp 918.392/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi. (TJSP;  Apelação Cível 1027967-29.2024.8.26.0562; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/06/2026; Data de Registro: 08/06/2026)