Acórdão 1036156-24.2024.8.26.0003

Direito do Consumidor / Direito Civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais (OPME). Danos morais e astreintes. Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido. I. Caso em Exame 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com Síndrome de Cushing secundária a tumor de hipófise, em razão da negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais indispensáveis (OPME). Sentença de parcial procedência que confirmou a tutela de urgência, condenou a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de astreintes, reconhecendo sucumbência recíproca. II. Questão em Discussão (i) Legalidade da negativa de cobertura de procedimentos e materiais necessários ao ato cirúrgico, à luz do CDC, da Lei nº 9.656/98 e das normas da ANS; (ii) cabimento de indenização por danos morais diante da recusa indevida e do atraso no tratamento; (iii) manutenção e proporcionalidade das astreintes pelo descumprimento da tutela de urgência; (iv) redefinição da sucumbência e da base de cálculo dos honorários advocatícios. III. Razões de Decidir -Incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restrinjam tratamento necessário à patologia coberta. Abusividade da negativa de custeio de procedimentos e materiais essenciais ao êxito da cirurgia, conforme laudo pericial, sob pena de esvaziamento da própria cobertura contratual. --Configuração do dano moral in re ipsa pela recusa indevida e pela demora injustificada na autorização do tratamento, em contexto de doença grave, bem como legitimidade e proporcionalidade das astreintes diante do descumprimento da ordem judicial. -Redefinição da sucumbência em razão do provimento do recurso do autor, com adequação da base de cálculo dos honorários ao valor da condenação e do proveito econômico obtido. IV. Dispositivo e Tese Recurso adesivo da autora provido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e para redefinir a sucumbência, fixando honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação. Recurso da ré desprovido. Tese de julgamento: - É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, ainda que haja divergência administrativa ou junta médica, quando demonstrada a necessidade clínica. - A recusa indevida e o atraso injustificado na autorização de tratamento médico essencial configuram dano moral indenizável, bem como legitimam a imposição e manutenção de astreintes pelo descumprimento de tutela de urgência. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51, IV Código de Processo Civil, arts. 487, I, e 85, §§ 2º e 11 Código Civil, art. 406 e art. 944 Lei nº 9.656/98, art. 10 Resoluções ANS nº 424/2017 e nº 465/2021 Jurisprudência Citada: Súmula 608 do STJ STJ, REsp 880.035/PR, 4ª Turma STJ, AgRg no REsp 1.241.480/RS, 3ª Turma TJSP, Apelação Cível nº 1005488-60.2022.8.26.0126, 8ª Câmara de Direito Privado. (TJSP;  Apelação Cível 1036156-24.2024.8.26.0003; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/06/2026; Data de Registro: 08/06/2026)