Acórdão 1095035-58.2023.8.26.0100

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com endometriose profunda e necessitava de cirurgia complexa. A ré não indicou prestador credenciado apto a realizar o procedimento completo, levando a autora a optar por equipe particular. A sentença condenou a ré ao custeio integral da cirurgia e ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) a responsabilidade da ré pelo custeio integral do procedimento realizado fora da rede credenciada e (ii) a ocorrência de danos morais pela recusa de cobertura. III. Razões de Decidir. A ré não comprovou a existência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento necessário, justificando o custeio integral pela operadora. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral, sendo o valor arbitrado adequado. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora deve custear integralmente procedimentos fora da rede credenciada quando não há prestador apto. 2. Recusa indevida de cobertura em casos urgentes gera dano moral indenizável.  (TJSP;  Apelação Cível 1095035-58.2023.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/06/2026; Data de Registro: 03/06/2026)