Acórdão 1105149-22.2024.8.26.0100

PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA SEM PRESTADOR SUBSTITUTO EQUIVALENTE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. REEMBOLSO INTEGRAL. CRITÉRIO DE PROXIMIDADE. FIXAÇÃO DE RAIO DE 10 KM DA RESIDÊNCIA DA AUTORA. MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE CLÍNICO. COBERTURA DEVIDA. VEDAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. COMPROVAÇÃO PERIÓDICA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO IMPOSTA PELA OPERADORA. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O descredenciamento da clínica que realizava o tratamento multidisciplinar da autora, sem comprovação de que tenha sido disponibilizada rede credenciada efetivamente equivalente apta a absorver o protocolo ABA prescrito, configura falha objetiva na prestação do serviço e afasta a alegação de ausência de ilícito e de interesse processual. 2. O ressarcimento integral das despesas comprovadamente suportadas pela família e devido nos termos do art. 17, caput e parágrafo 1o, da Lei n. 9.656/1998 e dos arts. 14 do CDC e 389 do Código Civil, pois o descredenciamento sem substituto equivalente transferiu indevidamente a consumidora o ônus do inadimplemento da operadora. 3. O tratamento deve ser preferencialmente ofertado em clínica credenciada situada no mesmo Município ou em Municípios limítrofes, em raio máximo de 10 km da residência da autora, critério compatível com os arts. 4o e 5o da Resolução Normativa 566/2022 da ANS e com o quadro clínico de criança com TEA sujeita a múltiplas sessões semanais, para quem a proximidade integra à própria efetividade terapêutica; assegurado, na impossibilidade de oferta equivalente nesse raio, o custeio fora da rede com reembolso integral. 4. A musicoterapia, reconhecida como prática integrativa e complementar pela Portaria MS/GM n. 849/2017, e a psicopedagogia, quando prestada em ambiente clínico por profissional de saúde, integram o plano terapêutico multidisciplinar custeável nos termos do art. 10, parágrafo 13, da Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022, e do parágrafo 4o do art. 6o da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, com a redação dada pela Resolução Normativa 539/2022. 5. A vedação à limitação administrativa de sessões, em consonância com as normas regulatórias da ANS, não institui obrigação indeterminada, mas impede que tetos pré-fixados pela operadora substituam o controle clínico do médico assistente; inaplicável, ademais, a exigência de comprovação periódica de necessidade do tratamento como condição suspensiva da cobertura, pois o acompanhamento terapêutico pertence à esfera clínica e não pode ser instrumentalizado como barreira administrativa. 6. A controvérsia, restrita à adequação da cobertura contratual e resolvida pela concessão de tutela de urgência no mês subsequente ao ajuizamento, não se mostra apta a configurar dano moral indenizável na espécie. (TJSP;  Apelação Cível 1105149-22.2024.8.26.0100; Relator (a): JOAO JOSE CUSTODIO DA SILVEIRA; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. VII (DP1); Foro Central Cível - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/06/2026; Data de Registro: 02/06/2026)